BLAUWTONG: WELKE PIJNSTILLING?

Omdat het duidelijk is dat schapen die ziek worden van blauwtong veel pijn hebben is het belangrijk dat we proberen die pijn te bestrijden. Daar hebben we meerdere manieren voor maar de meest gebruikte pijnstilling bij schapen tot nu toe zijn NSAIDs zoals meloxicam, de werkzame stof in bijvoorbeeld Novem. Recentelijk is geopperd om paracetamol te gebruiken. Waar komt dit advies vandaan en waar doe je als schapenhouder nou goed aan

Waarom aanpassing van het behandeladvies?
De aanleiding van het advies over paracetemol is de nierschade die gevonden is bij aan blauwtong gestorven schapen. De meest gebruikte pijnstillers bij herkauwers kunnen als bijwerking extra nierschade geven, zeker bij dieren die uitgedroogd zijn. De vraag is  of de gevonden nierschade komt door het gebruik van pijnstillers: niet alle dieren die op de sectietafel zijn onderzocht waren behandeld met pijnstillers maar  hadden wel afwijkingen aan de nieren. Een recente Griekse studie naar blauwtong type 4 (Athanasiou et al. 2021) liet zien dat bij geïnfecteerde schapen die in het geheel geen medicatie ontvangen hadden duidelijke aanwijzingen zijn dat het blauwtong virus zelf zorgt voor schade aan de niercellen. We zien dit zelf ook bij bloedonderzoek van Nederlandse schapen die geïnfecteerd zijn met blauwtong type 3. Het ‘goede’ nieuws was dat er in deze Griekse studie geen aanwijzingen waren dat de door blauwtong veroorzaakte nierschade dusdanig ernstig was dat reden zou kunnen zijn voor sterfte maar het geeft wel aan dat er rekening mee gehouden moet worden. 

Omdat de NSAIDs uitgescheiden worden via de nieren is het belangrijk dat de nieren optimaal werken om te voorkomen dat de NSAIDs extra schade aanrichten. In een uitgedroogd dier werken de nieren niet optimaal en zien we (ook bij andere aandoeningen) dat de NSAIDs nierschade toe kunnen brengen. Dit kom dan bovenop de nierschade door het blauwtongvirus. 

Werkt paracetamol wel bij schapen?
Het is nooit goed onderzocht hoe hoog de bloedspiegel moet zijn bij schapen om een pijnstillend effect te laten zien. We weten wel dat pensvloeistof paracetamol niet afbreekt (Elbadawy et al. 2015) en dat schapen de enzymen bezitten om paracetamol te benutten (Verantwoording inzet paracetamol bij schapen met blauwtong - Nieuws - Universiteit Utrecht (uu.nl)). Dat betekent dus dat paracetamol wel op de plek van bestemming zou moeten komen. 

Wel wordt paracetamol af en toe in bepaalde onderzoeken bij herkauwers gebruikt. Dat gebeurt niet om het pijnstillend effect te testen maar bijvoorbeeld om te meten hoe andere stoffen worden opgenomen. Dankzij deze onderzoeken kunnen we wel inschatten welke bloedspiegel waarschijnlijk gehaald wordt bij doseringen 10-20 mg per kg lichaamsgewicht (voor een schaap van 50 kg zijn dit 1-2 tabletten van 500 mg per keer). De bereikte bloedspiegel lijkt bij herkauwers lager te liggen dan de grens die aangehouden wordt bij mensen om pijnstillend te werken (Grunberg et al. 2013; Elbadawy et al. 2015); bij geiten lijkt bovendien dat er vrijwel helemaal geen plasmaspiegel bereikt wordt bij het gebruik van paracetamol (Sharifi et al 2009).

Omdat het toedienen van een hogere dosering paracetamol dan 10-20 mg/kg lichaamsgewicht  – zeker als dit langdurig gebeurt – mogelijk een risico geeft op leverschade kan je ook niet ongestraft die doseringen verdubbelen. Daarnaast  wordt aangegeven dat de opname van paracetamol in het lichaam vooral in de dunne darm plaatsvindt. Bij niet etende schapen ligt het maagdarmstelsel vrijwel stil. De opname van paracetamol kan daardoor vertraagd worden waardoor de bereikte piek in de plasmaspiegel (en daarmee de effectiviteit van het middel) lager wordt. Dit betekent dat we het pijnstillende effect van paracetamol helaas niet met zekerheid kunnen voorspellen. Kijk daarom altijd goed naar hoe je schapen reageren wanneer je dit middel toepast. 

Wat doe ik dan nu?
Het advies rond de behandeling van blauwtong maatwerk. Welke mogelijkheden heeft de schapenhouder tot intensieve zorg en tot hoe ver iemand wil maken dat er niet één passend advies is. Daarom hier een richtlijn, met daarbij de wetenschap dat deze de komende weken ook weer aangepast kan worden als er nieuwe inzichten komen. 

Op dag één van de verschijnselen adviseren wij een eenmalige toediening van een pijnstiller met de werkzame stof meloxicam (bijvoorbeeld Novem). Uit door ons uitgevoerd bloedonderzoek zien we dat dieren op dat moment nog niet uitgedroogd zijn. We kiezen specifiek voor deze werkzame stof omdat andere pijnstillers met werkzame stoffen als carprofen of ketoprofen minder specifiek zijn en daardoor een (nog) groter risico geven op nierschade. De dosering is dan 1 ml per 20 kilogram lichaamsgewicht (1 mg meloxicam per kg), dat is twee keer de runderdosering. 

In de dagen die volgen kan er een keus gemaakt worden uit ofwel meloxicam ofwel paracetamol. Let wel: beide producten zijn niet geregistreerd voor de diersoort schaap.  

1. Meloxicam in de helft van de dosering van de eerste dag (dus 1 ml per 40 kg), 1x daags onder de huid
2. Paracetamol in een dosering van 10-20mg/kg, 3x daags wat neerkomt op 2 tabletten van 500m per keer voor een schaap van 50kg. Paracetamol is eenvoudig op te lossen in water en dan met een spuit in te geven in de bek. 

De afweging voor paracetamol of meloxicam is dan zowel van het schaap als de schapenhouder afhankelijk. Maar er zijn twee belangrijke vragen die je helpen in de keuze:  

1. Is het schaap uitgedroogd (bijvoorbeeld dieperliggende ogen)? Kies dan voor paracetamol. 
2. Kun je niet 3x per dag medicatie toedienen? Kies dan voor meloxicam. 

Reageert het schaap zichtbaar op de ingestelde behandeling maar moet je deze vanwege het ziektebeeld langdurig toedienen dan moet er ook gelet worden op de volgende dingen: 

1. De dosering van meloxicam kan soms in lagere doseringen dan 0,5mg/kg (dus lager dan 1 ml per 40 kg) nog werkzaam zijn, ga bij langdurig gebruik daarom op zoek naar de laagst mogelijke dosering waarbij je nog effect ziet. 
2. De bijwerkingen van langdurig gebruik van een hoge dosering paracetamol bij schapen is nog onduidelijk, deze kunnen vastgesteld worden middels bloedonderzoek. Er kan indien gewenst geëvalueerd worden hoe het gaat met de lever en of het nog veilig is om door te gaan. 

Als laatste..
Dit is geen leuke boodschap maar wel een noodzakelijke. De prognose van ernstige zieke dieren is zeer matig. Dieren die langdurig liggen of gedwangvoederd moeten worden komen er soms doorheen om enkele weken later als nog te overlijden als gevolg van complicaties. Overweeg bij ernstig zieke dieren in een vroeg stadium of het lijden van het dier opweegt tegen de kans dat hij of zij nog 100% gezond wordt. Op basis van wat wij nu zien is euthanasie in een relatief vroeg stadium een eerlijke optie. Denk daarbij bijvoorbeeld aan ernstig zieke dieren die in de eerste week al niet meer zelfstandig eten of drinken, verlammingsverschijnselen vertonen, ernstige benauwd zijn of niet meer kunnen staan. Alle veilige, werkzame pijnstilling van de wereld gaat deze dieren niet comfortabel laten zijn in die periode en in zo’n geval is euthanasie de diervriendelijkste optie.